I CAMPIONAT FUTBOLIN PER PARELLES
                                      “FUTSITGES  08”

                   6 desembre 2008                 edifici Miramar

           número inscripció:                                                      data  inscripció        

                               BUTLLETA D´INSCRIPCIÓ

PARTICIPANT “A”      

nom:  ____________________  cognoms: ________________ / _________________

adreça: ________________________________    localitat:  ____________________

data naixemement:  ______________________   telf. contacte: _________________

Participació en alters campionats :  ________________________________________

PARTICIPANT “B”

nom:  ____________________ cognoms: ________________ / __________________

adreça: ________________________________   localitat: ______________________

data naixement: _________________________   telf. contacte:  _________________

Participació en alters campionats : ________________________________________

S´adjunta comprobant d´haver fet efectiva la cuota de 55 € com a drets d´inscripció.

Aixi mateix, coneixem i donem per acceptades  les bases i  normatives de competició establertes.

signatura participant “A”                       data                         signatura participant “B”